predmluva hlavni text kontakt o autorovi  
logo  
   

Odpovědi na nejčastější otázky pacientů: Ischemická nemoc srdeční, angina pectoris, akutní infarkt myokardu.


1. Co je to ateroskleróza?
2. Jaké jsou rizikové faktory vzniku a rozvoje aterosklerózy?
3. Jaké parametry bychom měli sledovat a jakých hodnot bychom měli dosahovat?
4. Existují nějaká neinvazivní vyšetření, na základě nichž lze zhodnotit přítomnost a rozsah aterosklerózy věnčitých tepen?
5. Co je to ischemická choroba srdeční (ICHS)?
6. Co je to angina pectoris?
7. Jak se projevuje stabilní angina pectoris?
8. Co je to nestabilní angina pectoris?
9. Co je to akutní infarkt myokardu?
10. Jak dochází ke vzniku akutního infarktu myokardu?
11. Jak člověk pozná, že se u něj rozvíjí akutní infarkt myokardu?
12. Co by měl nemocný s těmito příznaky udělat?
13. Jaký je další průběh akutního infarktu myokardu?
14. Co se bude dít po příchodu lékaře?
15. Jak se diagnostikuje akutní infarkt myokardu?
16. V čem spočívá léčba infarktu myokardu v akutním stadiu?
17. V čem spočívá katetrizační léčba akutního infarktu myokardu?
18. Existuje i jiná léčba infarktu myokardu než trombolýza a katetrizační léčba?
19. Jaké jsou nejčastější a nejzávažnější komplikace akutního infarktu myokardu?
20. Jaký je denní režim pacienta v prvních dnech po infarktu myokardu?
21. Souvisí s hospitalizací pro infarkt myokardu provedení nějakých dalších vyšetření?
22. Jaké jsou naše vlastní zkušenosti s léčbou akutního infarktu myokardu?
23. Jsou nějaké rozdíly ve stentech, které se implantují do věnčitých tepen?
24. Jaká je prognóza nemocného s akutním infarktem myokardu a po něm?
25. O jaká další rizika se jedná?
26. Lze toto riziko nějakým způsobem snížit?
27. Jaký režim čeká pacienta po infarktu myokardu po propuštění z nemocnice?
28. Jaká jsou základní životosprávná opatření?
29. Do jaké míry je třeba omezit pití kávy, alkoholu a kouření cigaret?
30. Do jaké míry bude omezena sexuální aktivita nemocného s ICHS?
31. Jaká je ideální hmotnost u nemocného po infarktu?
32. Je po infarktu myokardu vhodné sportovat?
33. Jaké léky musí nemocný užívat po infarktu myokardu?
34. Existují nějaké jiné léky nebo vitamíny, které zlepšují stav nemocného či jeho prognózu po infarktu myokardu?
35. V jakém případě čeká nemocného po infarktu myokardu operace srdce?
36. Jaká jsou rizika katetrizační a chirurgické léčby?
37. Je koronární angioplastika a operace srdce dostupná všem pacientům?
38. Jak dlouho "vydrží" bypassy a jak dlouho stenty?
39. Za jak dlouho nastupuje pacient po infarktu myokardu do zaměstnání?
40. Jakou kvalitu života může očekávat nemocný po infarktu myokardu?
41. Závěrem


1. Co je to ateroskleróza?
Ateroskleróza je výsledek procesu, při kterém dochází k ukládání tukových látek do stěn tepen. Díky tomu a přidruženému ukládání řady dalších buněk (především hladkého svalstva, vazivových a zánětlivých buněk) dochází k postupnému a velmi pomalému zužování průsvitu tepny. První známky rozvíjejících se aterosklerotických plátů můžeme nalézt již ve věku kolem 20 let. Postupně dochází k jejich narůstání a změně jejich struktury. Ateroskleróza tak postihuje (zužuje) tepny zásobující krví k životu nepostradatelné orgány jako je srdce, mozek, oči, ledviny, končetiny atd.
nahoru


Obr. 1 - Schematický průřez tepnou postiženou progredující aterosklerózou; zcela vpravo pak ucpání tepny destičkovým trombem nasedajícím na aterosklerotický plát.


2. Jaké jsou rizikové faktory vzniku a rozvoje aterosklerózy?
Dodnes bylo identifikováno několik set rizikových faktorů aterosklerózy. Přes tento vysoký počet je třeba zmínit pouze několik nejdůležitějších, které postihují zejména naší populaci. Jedná se především o poruchu metabolismu tuků, jejímž důsledkem je hypercholesterolemie (vyšší hladina cholesterolu v krvi) a hypertriglyceridemie (vyšší hladina triglyceridů v krvi). Dalším rizikem je porucha metabolismu cukru, tedy diabetes mellitus (cukrovka). Rovněž hypertenze (vyšší krevní tlak) patří mezi nejvýznamnější rizika potencující rozvoj aterosklerózy. Genetické dispozice, tedy rozvoj příznaků aterosklerózy u nejbližších příbuzných, je rovněž neopomenutelným rizikovým faktorem. Především u mladších nemocných se vznikem akutního infarktu myokardu je zásadním rizikem kouření. Obezita a to především abdominální (ukládání tuku v oblasti břicha) je dalším významným rizikem. Podobně i strava chudá na ovoce a zeleninu. Tradičně uznávaným rizikem je rovněž psychický stres. Je nesmírně zajímavé, že uvedené rizikové faktory jsou v podstatě totožné pro lidi všech ras na všech kontinentech. Každému potenciálně ohroženému může být tedy zřejmé, že rizikové faktory lze do jisté míry ovlivnit - a to především zdravou životosprávou a rovněž i užíváním některých léků, jak bude zmíněno v dalším textu. Na druhou stranu do existující genetické dispozice neumíme zatím účinně zasáhnout a výzkum je v této oblasti teprve v samých počátcích.
nahoru


3. Jaké parametry bychom měli sledovat a jakých hodnot bychom měli dosahovat?
Optimální parametry jsou vždy do jisté míry zavádějící a nelze je použít u každého, avšak s vědomím individuálních rozdílů lze doporučit: - Hodnotu celkového cholesterolu pod 5 mmol/l - Hodnotu LDL cholesterolu pod 3 mmol/l - Hodnotu glykemie (hladiny cukru) pod 6 mmol/l - Hodnotu krevního tlaku pod 140/90 mmHg - Hodnotu BMI pod 25 kg/m2 (body mass index = hmotnost v kg dělená výškou postavy v metrech2 - např. BMI při hmotnosti 70 kg a výšce 1,7 m = 70 děleno (1.7 krát 1.7)= 24kg/m2) - Nekouřit (ani pasivně) - Denní středně intenzivní fyzická aktivita alespoň 30 minut - Pestrou stravu s preferencí ovoce a zeleniny, cereálií, rybího masa, libového masa - Nahrazení živočišných tuků rostlinnými. Výše uvedené hodnoty platí za předpokladu nezvýšeného kardiovaskulárního rizika. Pokud se v rodině kardiovaskulární choroby v souvislosti s aterosklerózou objevují v nižším věku (pod 60 let), nemocný trpí cukrovkou nebo byly již nalezeny známky pokročilé aterosklerózy, pak by tato opatření byla ještě přísnější.
nahoru


4. Existují nějaká neinvazivní vyšetření, na základě nichž lze zhodnotit přítomnost a rozsah aterosklerózy věnčitých tepen?
Nejpřesnějším neinvazivním vyšetřením je CT angiografie věnčitých tepen. Jedná se o vyšetření, při kterém se aplikuje asi 100 ml kontrastní látky do periferní žíly a během její aplikace se provádí rentgenové vyšetření hrudníku pomocí multidetektorového CT (computerového tomografu). Vyšetření na přístrojích poslední generace (64-detektorové) s vysokou pravděpodobností odhalí významná zúžení věnčitých tepen. Zásadní nevýhodou tohoto vyšetření je dávka záření, kterou pacient obdrží. Ta je 2-3násobná oproti diagnostickému katetrizačnímu vyšetření, přičemž přesnost CT vyšetření je podstatně nižší. Jinou možností je určení kalciového skore věnčitých tepen rovněž pomocí CT vyšetření věnčitých tepen. Kalciové skore je vyjádřením množství kalcia v aterosklerotických plátech věnčitých tepen. Platí jednoduchá úměra - čím více kalcia, tím více aterosklerózy a tím horší dlouhodobá prognóza. Kalciové skore do 100 jednotek je spojeno s příznivou prognózou, nad 400 jednotek je riziko již velmi vysoké. Vzhledem k relativně nízké dávce záření je toto vyšetření vhodné při odhadu kardiovaskulárního rizika u středně rizikové populace. Dalším vyšetřením, při kterém můžeme přímo a neinvazivně zobrazit aterosklerotický plát, je ultrazvukové vyšetření karotické tepny (krkavice). Pokud je tloušťka dvou vrstev této tepny (intimy a medie) menší než 0,8 mm, pak lze předpokládat, že ani ateroskleróza ve věnčitých tepnách nebude příliš rozvinutá. Toto vyšetření má výhodu ve své ninvazivnosti a jednoduché opakovatelnosti. Nevýhodou je zobrazení karotické tepny, nikoliv koronární, a také poměrně značná interindividuální variabilita měření.
nahoru


Obr. 2 - CT angiografie věnčitých tepen zobrazující průchodnou a nepostiženou věnčitou tepnu probíhající po přední stěně srdce.


5. Co je to ischemická choroba srdeční (ICHS)?
Při této chorobě je přítomen nedostatek kyslíku v srdeční tkáni - tedy ischemie myokardu. Nejčastější příčinou ICHS je koronární nemoc, jejímž základem je zužování věnčitých tepen zásobujících srdce. Věnčité tepny se zužují především díky ateroskleróze. Lze si tedy představit, že věnčité tepny přivádějící do srdečního svalu krev a tím i kyslík se zužují a následně za určitých situací vázne přívod kyslíku, na jehož nedostatek jsou buňky srdečního svalu velice citlivé. ICHS způsobuje přibližně třetinu úmrtí v České republice a je tedy jeho nejčastější příčinou. Vzhledem k tomu, že tomuto onemocnění lze do jisté míry předcházet a současně je možné vytipovat rizikové pacienty a ty pak poměrně úspěšně léčit, stala se ICHS předmětem intenzivního výzkumu tisíců vědeckých týmů po celém světě. ICHS má řadu forem. Mezi ty nejvýznamnější patří angina pectoris a infarkt myokardu.
nahoru


6. Co je to angina pectoris?
Angina pectoris je bolest na hrudi, která je způsobena menší dodávkou kyslíku do srdečního svalu, než by byla jeho okamžitá potřeba. Spotřeba kyslíku srdečním svalem je závislá především na tepové frekvenci (jak rychle srdce bije) a na tlaku, proti kterému musí srdce pracovat (krevní tlak). Z tohoto důvodu dochází k nedostatku dodávky kyslíku do srdce především při zvýšené námaze a/nebo při vysokém krevním tlaku. Ačkoliv je toto vysvětlení výrazným zjednodušením celé situace, lze si na jeho základě dobře představit, že nemocný bude pociťovat anginózní bolest nejčastěji při námaze, při poruchách srdečního rytmu zrychlujících tepovou frekvenci nebo při vysokém krevním tlaku. Typická angina pectoris je tedy bolest charakteru pálení či tlaku objevující se nejčastěji uprostřed hrudníku, za hrudní kostí či vlevo od ní, v některých případech pod levou lopatkou, v horní části břicha nebo v dolních partiích krku. Bolest má sklon k propagaci do levé horní končetiny, do krku nebo do dolní čelisti. Anginu pectoris rozdělujeme ještě dále na anginu pectoris stabilní a nestabilní.
nahoru


7. Jak se projevuje stabilní angina pectoris?
Typické projevy stabilní anginy pectoris byly popsány již výše. Přívlastek stabilní se jí přidává pro její určitou neměnnost, trvalost a stabilitu. V typickém případě se u nemocného při určité (vždy přibližně stejné) námaze objevují již popsané anginózní potíže. Ty zpravidla trvají, pokud nemocný nepoleví v dané činnosti nebo pokud nepoužije některý z rychle působících léků. Obvykle mají tedy pacienti "své kopce" nebo "svá patra", při jejichž vyjití se začínají objevovat jim známé potíže. Nutno zdůraznit, že stabilní angina pectoris je sice určitým způsobem život omezující forma ischemické choroby srdeční, avšak na druhou stranu ve svých mírných formách má dobrou prognózu právě do té doby, dokud se neobjeví některá ze závažnějších forem ICHS, tedy nestabilní angina pectoris nebo akutní infarkt myokardu.
nahoru


8. Co je to nestabilní angina pectoris?
Nestabilní angina pectoris se vyznačuje právě již řečenou nestabilitou. Jejím typickým projevem je vznik či náhlé zhoršení doposud stabilních anginózních obtíží. Označení nestabilní angina pectoris se však týká jen potíží, které jsou přítomny při malé námaze či dokonce v klidu. Do jedné skupiny s nestabilní anginou pectoris je dnes obvykle zařazován i "infarkt myokardu menšího rozsahu" nazýván obvykle i v češtině anglickou zkratkou non-STEMI. Pro něj je typické, že nedochází pouze k nedokrevnosti části srdce - tedy ischemii, ale již i k odumření některých srdečních buněk. Důvodem, proč se tyto "menší" infarkty přiřazují k nestabilní angině pectoris je to, že se u nich uplatňují stejné diagnostické i léčebné postupy. I za předpokladu dobré léčby je při přítomnosti nestabilní anginy pectoris a non-STEMI infarktu pravděpodobnost úmrtí nebo vzniku infarktu myokardu do jednoho měsíce přibližně 5 - 12%, přičemž velice záleží na individuálním riziku každého jednotlivého pacienta a způsobu aplikované léčby. Tato forma ischemické choroby srdeční je tedy již bezprostředně životu nebezpečná a vyžaduje velmi intenzivní léčbu včetně kratšího pobytu v nemocnici.
nahoru


9. Co je to akutní infarkt myokardu?
Akutní infarkt myokardu je stav, při kterém vlivem nedostatku přítoku krve do srdečního svalu (nedostatečná dodávka kyslíku) dojde k odumření určitého množství srdečního svalu. Bohužel, náš organismus není schopen nahradit tyto odumřelé buňky jinými svalovými buňkami. Naopak v místě infarktového ložiska vzniká vazivová jizva, tedy cosi jako "záplata" z buněk, které nejsou schopny svalové kontrakce (stahu). Vzhledem k tomu, že srdce pracuje jako pumpa a k životu je třeba, aby srdce přečerpalo určité minimální množství krve za minutu (přibližně 4 litry a více), je jasné, že každá ztráta svalových buněk povede ke zhoršení srdeční funkce.
nahoru


10. Jak dochází ke vzniku akutního infarktu myokardu?
Věnčité tepny všech dospělých lidí jsou do určité míry postiženy aterosklerózou. U těch "zdravých" se jedná o minimální a téměř neviditelné pláty. Na druhou stranu nemocní se symptomatickou anginou pectoris mají již aterosklerotické pláty zužující obvykle průsvit alespoň jedné z hlavních věnčitých tepen o více než 50%. Aterosklerotické pláty obsahují tukové jádro, které je od tepenného lumen odděleno čepičkou plátu. Pokud dojde k prasknutí této čepičky (tedy vnější vrstvy plátu), může následovat "vylití" obsahu jádra plátu a jeho kontaktu s krví. Na obnažených vnitřních vrstvách plátu pak dochází ke shlukování krevních destiček. Hlavní funkcí krevních destiček v lidském těle totiž je zastavit krvácení kdykoliv dojde k poškození nějaké tkáně. V daném případě se destičky snaží o rychlé zacelení rány ve vnitřní tepenné výstelce. Bohužel má tento mechanismus v uvedeném případě někdy za důsledek ucpání celého průsvitu tepny shlukem destiček (destičkovým trombem). Průtok krve ve věnčité tepně je tak zastaven a krev se přestává dostávat do určité části srdečního svalu. Tento proces mohou zvrátit tělu vlastní mechanismy, které způsobí rozpuštění destičkového trombu, nebo mechanismy léčebné, které se snaží o totéž. V každém případě se však jedná o boj s časem, protože srdeční sval je velmi citlivý na nedostatek kyslíku a k odumření srdečních buněk při uzávěru věnčité tepny dochází během několika hodin.
nahoru


11. Jak člověk pozná, že se u něj rozvíjí akutní infarkt myokardu?
Typické příznaky akutního infarktu myokardu jsou identické s anginózní bolestí tak, jak byla popsána v předchozím textu. Jedná se tedy o prudkou bolest, nejčastěji za hrudní kostí. Bolest má charakter pálení či tlaku (není píchavá a není závislá na poloze) a vyzařuje nejčastěji do zad, do krku nebo do levé paže. Při akutním infarktu však bolest trvá desítky minut až hodiny a je někdy spojena s dušností, nevolností, zvracením, pocením, celkovou slabostí až ztrátou vědomí. Bolest zpravidla téměř nereaguje na podání běžných léků používaných pro léčbu bolesti ani na podání léků "na srdce", které mají někteří chroničtí pacienti u sebe. Je však třeba zdůraznit, že asi jedna čtvrtina infarktů myokardu probíhá pod zcela jinými a netypickými příznaky či má příznaky, kterých si pacient téměř nevšimne.
nahoru


12. Co by měl nemocný s těmito příznaky udělat?
Pokud na sobě kdokoliv sleduje výše uvedené příznaky, pak nejdůležitějším opatřením je zavolat co nejrychleji rychlou záchrannou službu. Je vhodné v přítomnosti jiné osoby zůstat v klidu, bez další námahy, která by zvyšovala nároky srdce na spotřebu kyslíku. Z léků je vhodné vzít tabletu obsahující kyselinu acetylsalicylovou (Anopyrin, Acylpyrin, Aspirin), případně léky na uklidnění či proti bolesti. U nemocných, kteří jsou již léčeni pro ICHS se předpokládá, že mají k dispozici krátkodobě účinkující nitráty, jako například nitroglycerinové tablety či jinou formu nitrátu ve formě spreje. Lze doporučit užití těchto preparátů ihned po začátku příznaků, ačkoliv jejich celkový efekt na prognózu pacienta nebyl potvrzen. Tyto preparáty lze užít opakovaně bez nebezpečí významných vedlejších účinků. S užitím jiných léků je lépe vyčkat až na příchod lékaře záchranné služby.
nahoru


13. Jaký je další průběh akutního infarktu myokardu?
Průběh infarktu myokardu se významně liší v závislosti na jeho rozsahu, rychlosti přivolání záchranné služby a vzniku významných komplikací brzy po jeho vzniku. Nejnebezpečnější jsou pro pacienta hodiny těsně po vzniku příznaků infarktu. V této době je nejvyšší pravděpodobnost jak vzniku poruch srdečního rytmu, které vedou k rychlému úmrtí nemocného, tak i dalších komplikací. Současně si musíme uvědomit, že v této akutní fázi lze ještě mnohé zachránit tím, že se pacientovi podá léčba zajišťující zprůchodnění uzavřené věnčité tepny. Na druhou stranu tato rozhodující fáze infarktu trvá obvykle jen mezi 6 - 12 hodinami od jeho vzniku. Pozdější léčebné zásahy jsou rovněž důležité, avšak jedná se spíše o léčbu následných komplikací a předcházení jim, než o léčebné úkony vedoucí přímo ke zmenšení či eliminaci infarktového ložiska. Toto sdělení by tedy mělo být zásadním imperativem v tom smyslu, že s přivoláním lékaře při možnosti rozvíjejícího se infarktu myokardu nesmíme váhat. V této fázi se skutečně jedná o boj s časem podle hesla: "Time is muscle - čas je sval".
nahoru


14. Co se bude dít po příchodu lékaře?
Lékař po svém příjezdu k nemocnému provede rychle jeho vyšetření včetně změření krevního tlaku, vyšetření pulzu, srdeční činnosti, dýchání a natočení EKG. Nemocnému se do některé žíly na horních končetinách zavede krátká plastiková kanyla, pomocí níž se do žíly pohodlně aplikují léky. Lékař podá nemocnému především léky na uklidnění a proti bolesti. V některých případech i léky, které přímo ovlivňují činnost srdce. Pokud je diagnóza akutního infarktu myokardu jasná již po tomto vyšetření, pak je nemocný odvezen na koronární jednotku nebo jednotku intenzivní péče. Během převozu i potom na specializovaném oddělení pro léčbu infarktů (koronární jednotce) bude nemocný připojen na monitor, který bude sledovat činnost jeho srdce. Většinu léků bude nemocný dostávat pomocí nitrožilní aplikace (intravenózně).
nahoru


15. Jak se diagnostikuje akutní infarkt myokardu?
Diagnóza infarktu myokardu je postavena na třech základních pilířích. Především na anamnéze, tedy na informacích pacienta o předchorobí a o jeho akutních potížích. Dále se při infarktu myokardu sleduje EKG (elektrokardiogram) a jeho změny, z nichž některé jsou velmi specifické pro infarkt v akutním stadiu. Nejdůležitějším faktorem jsou tzv. kardiospecifické markery, tedy biochemické ukazatele probíhající nekrózy (odumření) srdečního svalu, které se získávají vyšetřením krevního vzorku. Určitou nevýhodou těchto biochemických markerů (hladina troponinu či kreatinkinázy) je, že se objevují v krvi až v období probíhajícího infarktu, nikoliv tedy v jeho absolutním počátku. Vyčkávání na zvýšení jejich hladiny může znamenat zpoždění při zavedení nejúčinnějších forem léčby infarktu v akutním stadiu.
nahoru


16. V čem spočívá léčba infarktu myokardu v akutním stadiu?
Jak již bylo zmíněno, infarkt myokardu je způsoben krevní sraženinou vyplňující průsvit tepny a zabraňující průtoku krve k části srdečního svalu. Rozsah infarktu myokardu je tedy závislý na velikosti tepny, kterou uzávěr postihl a především na množství srdeční svaloviny, který tato tepna zásobovala. Hlavním cílem léčby infarktu většího rozsahu je tedy co nejrychleji zprůchodnit infarktovou tepnu a zajistit co možná nejlepší průtok krve touto tepnou. V zásadě je tak možno učinit dvěma způsoby. Prvním způsobem je aplikace látky, která je schopna rozpouštět krevní sraženiny. Takovou skupinou léků jsou tzv. trombolytika (léky provádějící lýzu - rozpuštění trombu). Hlavní výhodou tohoto způsobu léčby je, že ho lze aplikovat prakticky v kterékoliv nemocnici v České republice a v některých případech i přednemocničně. Lék se podává cestou nitrožilní infuze s dobou podání 60 minut a vede do 90 minut od počátku své aplikace k zprůchodnění přibližně 60% uzavřených věnčitých tepen. Tato metoda má však i své nevýhody. Nejen, že se často nepodaří zprůchodnit tepenný uzávěr, ale i v případě jeho zprůchodnění se často nepodaří nastolit průtok infarktovou tepnou v žádoucí kvalitě. Navíc je z podstaty této léčby jasné, že látka, která vede k rozpouštění jakýchkoliv krevních sraženin v lidském těle, může vést i k rozpuštění sraženiny, která například vedla k uzavření poškozené tepny v mozku. Rozpuštění takovéto sraženiny může vést ke krvácení do mozku. Smrtelné krvácivé komplikace přicházejí při této léčbě přibližně v jednom procentu případů. Druhou možností, jak rychle zprůchodnit infarktovou tepnu, je katetrizační léčba.
nahoru


17. V čem spočívá katetrizační léčba akutního infarktu myokardu?
Modernější koncepcí v léčbě akutního infarktu myokardu je mechanické zprůchodnění uzavřené nebo kriticky zúžené věnčité tepny. Stejně jako léčbu trombolytiky je nutné zahájit katetrizační léčbu infarktu do 6 - 12 hodin po začátku příznaků infarktu. Pomocí speciálně tvarovaných trubiček (katetrů) pronikneme přes tepnu (nejčastěji v třísle) až k odstupu věnčitých tepen z aorty - tedy k bezprostřední blízkosti srdce. Zde se nástřikem kontrastní látky do věnčitých tepen pod rentgenovým přístrojem zobrazí zúžená či uzavřená místa. Pomocí supertenkých vodičů (drátků) se pak snažíme o proniknutí přes tepenný uzávěr. Po tomto velmi tenkém vodiči zavedeme do zúženého či uzavřeného segmentu tenký katetr (průměr pod 1 mm) a na jeho konci nafoukneme balonek, jenž zúžené místo rozšíří. Tento výkon se v souvislosti s akutním infarktem myokardu nazývá přímou koronární angioplastikou. Ve většině případů se pak následně do ošetřeného místa implantuje stent, což je kovová mřížka ve tvaru trubičky. Hlavním významem implantace stentu je zabránit následnému uzavření věnčité tepny a podpořit dlouhodobé roztažení léčeného místa věnčité tepny. Celý tento katetrizační výkon se provádí pouze při místním znecitlivění v oblasti třísla. Je prakticky nebolestivý. Výkon však pro svoji technickou náročnost vyžaduje vysoce specializovaný tým lékařů a sester a velmi kvalitní a nákladný rentgenový přístroj. Je třeba zmínit, že katetrizační léčba infarktu myokardu dnes představuje nejmodernější a nejúčinnější způsob léčby v akutním stadiu infarktu. V České republice pracuje více než 20 center, která provádí tyto výkony v případě potřeby 24 hodin denně.
nahoru


Obr. 3 - Angiografie uzavřené a po intervenci otevřené pravé věnčité tepny.


18. Existuje i jiná léčba infarktu myokardu než trombolýza a katetrizační léčba?
Trombolytickou nebo katetrizační léčbu lze zahájit pouze do určité doby od počátku příznaků infarktu myokardu. Za hranici obvykle považujeme 12 hodin. V některých případech však i déle. Pokud pacient přijde do nemocnice později, stejně tak jako doplněk výše uvedených způsobů léčby, podáváme nemocným i další léky. Jejich účinek je zaměřen především na snížení nároků srdce na kyslík, na snížení pravděpodobnosti vzniku životu nebezpečné poruchy srdečního rytmu, na potlačení bolesti, na uklidnění pacienta a na snížení pravděpodobnosti vzniku či dalšího rozvoje krevních sraženin, ať už v srdci či v jiných lokalizacích.
nahoru


19. Jaké jsou nejčastější a nejzávažnější komplikace akutního infarktu myokardu?
Vzhledem k tomu, že srdce pracuje jako pumpa, tak při výrazném omezení jeho činnosti (srdeční selhání) lze očekávat příznaky vyplývající z nedostatečného množství přečerpané krve (únava a současné zhoršování funkce dalších orgánů, které trpí sníženým prokrvením - např. funkce ledvin). Stejně tak nepřečerpaná krev hromadící se "před srdcem", tedy v plících, vede k rozvoji dušnosti, která může být i klidová a někdy velmi obtížně léčebně zvládnutelná. Pokud srdce následkem rozsáhlého infarktu myokardu zcela selže, pak se obvykle jedná o neřešitelnou situaci. Jinou komplikací jsou poruchy srdečního rytmu. Mezi nimi lze rozeznávat ty, při kterých je frekvence srdeční akce tak rychlá, že srdce není schopno přečerpat ani minimální objem krve nutný k životu a ty, při kterých je srdeční akce tak pomalá, že důsledek může být obdobný. Tyto poruchy srdečního rytmu lze ovlivnit pomocí léků, zavedením elektrody (tenký drát) do srdce cestou některé žíly v oblasti ramene či krku a následnou stimulací srdce ve správném rytmu a frekvenci. V některých případech je jedinou možností aplikovat elektrický výboj (kardioverze či defibrilace) přes elektrody přiložené k hrudníku. Tento výkon se provádí pacientovi, který je v bezvědomí nebo je uspán pomocí léků. Další závažnou komplikaci představují částečné či úplné ruptury (praskliny) částí srdeční stěny či jiných srdečních struktur v souvislosti s odumřením částí srdečního svalu. Tyto komplikace jsou ve většině případů smrtelné, avšak při jejich rychlé diagnostice je lze v některých případech řešit cestou okamžité kardiochirurgické operace nebo výjimečně i katetrizačním uzávěrem.
nahoru


20. Jaký je denní režim pacienta v prvních dnech po infarktu myokardu?
V prvních dnech po infarktu myokardu je třeba zachovávat klidový režim. Ten vede k minimálnímu zatížení srdce a ke správnému hojení infarktové jizvy. Pokud probíhá léčba infarktu bez výše uvedených významných komplikací, pak je pacient na oddělení intenzivní péče (koronární jednotka či jednotka intenzivní péče) minimálně po dobu 24 hodin. Na tomto oddělení je připojen k monitoru sledujícímu jeho srdeční akci. Poté následuje překlad na intermediální oddělení či přímo na standardní oddělení. V podstatě to znamená, že při nekomplikovaném průběhu infarktu se pacient začíná pohybovat na lůžku již po 24 hodinách od začátku infarktu, přibližně po třech dalších dnech začíná přecházet po pokoji a po týdnu je obvykle schopen začít chodit do schodů. Je třeba zdůraznit, že režim každého pacienta je však zcela individuální. Některé nemocné je možné propustit z nemocnice již po čtyřech dnech, jiní jsou při komplikovaném průběhu hospitalizováni i řadu týdnů. Přesto je obecným trendem především ve světě, ale i u nás,zkracovat dobu hospitalizace pro infarkt myokardu k průměrné hodnotě kolem jednoho týdne. Na konci hospitalizace by měl být nemocný soběstačný při základních životních úkonech, neměl by být dušný ani by neměl trpět bolestmi při chůzi po rovině či do jednoho patra schodů.
nahoru


21. Souvisí s hospitalizací pro infarkt myokardu provedení nějakých dalších vyšetření?
Během hospitalizace se nemocnému rozhodně provede ultrazvukové vyšetření srdce. Při něm se na hrudník přiloží ultrazvuková sonda a přes hrudní stěnu se sleduje velikost a funkce srdce. Toto vyšetření je zcela nebolestivé a přináší lékaři i pacientovi velmi cenné informace o rozsahu, lokalizaci a komplikacích proběhlého infarktu myokardu. Nejčastěji používaným parametrem srdeční funkce je ejekční frakce levé komory, jejíž hodnota za normálních okolností převyšuje 55%. V případě snížení této hodnoty pod 30% již hovoříme o těžké poruše srdeční funkce. Dalším vyšetřením, které se obvykle provádí během hospitalizace či krátce po ní, je bicyklová ergometrie. Při tomto vyšetření se nemocný zatíží jízdou na rotopedu (bicyklu stojícím na místě) a pomocí EKG se sleduje funkce jeho srdce a případný vznik ischémie při fyzické námaze. Obě uvedená vyšetření mají velký význam pro určení prognózy a správnému stanovení následné léčby.
nahoru


22. Jaké jsou naše vlastní zkušenosti s léčbou akutního infarktu myokardu?
24-hodinovou službu po dobu 7 dní v týdnu a 365 dní ročně zajišťujeme již více než 10 let. Za tu dobu jsme ošetřili více než 3.000 nemocných s akutním infarktem myokardu a asi dvojnásobek pacientů s nestabilní anginou pectoris. Za posledních 5 let jsme neléčili ani jednoho nemocného pomocí trombolytické léčby a 99,5% nemocných s infarktem jsme léčili katetrizačně. Dle všech dostupných informací je tento způsob tím nejúčinnějším v léčbě akutního infarktu myokardu a k účinnému zprůchodnění věnčité tepny dojde u 92% pacientů. Za posledních 10 let se zvýšil průměrný věk našich pacientů z 58 na 64 let (výjimkou nejsou ani 90-letí nemocní), zdvojnásobil se počet nemocných, kteří přichází již v šokovém stavu (6% dříve, 13% nyní). Deset procent pacientů vyžaduje umělou plicní ventilaci (napojení nemocného na přístroj, jehož pomocí dýchá) a 7% pacientů intraaortální balonkovou kontrapulzaci (katetr s balonkem zavedeným přes stehenní tepnu do aorty, kde nafukováním sladěným se srdeční činností ulehčuje srdci práci spojenou s přečerpáváním krve). V důsledku léčby starších (a zřejmě již zcela neselektovaných) pacientů s akutním infarktem myokardu se v posledních 10 letech prakticky nezměnila nemocniční úmrtnost na toto onemocnění (6% dříve a 7% nyní). Uvedená čísla rovněž naznačují, že uvedená léčebná koncepce standardizovala své postupy a zatím jedinou cestou vedoucí k dalšímu zlepšení výsledků je především zkrácení času od začátku pacientových příznaků do zprůchodnění věnčité tepny na katetrizačním sále.
nahoru


23. Jsou nějaké rozdíly ve stentech, které se implantují do věnčitých tepen?
Stent je v podstatě trubička vytvořená z ultratenkých drátků, která se pomocí balonkového katetru rozvine v místě zúžené věnčité tepny a zajistí tím dostatečný průsvit pro krevní průtok. Stent je nejčastěji vyroben z oceli nebo chrom-kobaltové slitiny. Některé stenty na svém povrchu nesou lék ("lékové", "potahované","DES"), který při postupném uvolnění brání zpětnému zužování tepny v daném místě. Tyto lékové stenty neovlivňují významně úmrtnost, avšak oproti stentům bez léku ("holým") mají výhodu v menší nutnosti opakování katetrizační intervence. Jejich vhojení do stěny tepny je však delší, a proto musí být medikamentózní léčba na dobu několika měsíců až jednoho roku doplněna o užívání clopidogrelu (Plavixu), který snižuje pravděpodobnost vzniku krevní sraženiny při kontaktu stentu s krví pacienta. Po několika týdnech maximálně měsících se holý stent stane součástí stěny tepny a není již v kontaktu s krví.
nahoru


Obr. 4 - Schematické zobrazení implantace stentu do věnčité tepny.


24. Jaká je prognóza nemocného s akutním infarktem myokardu a po něm?
Zřejmě necelá třetina nemocných s větším infarktem myokardu umírá brzy po jeho začátku a z tohoto důvodu se ani nedostane do nemocnice. V nemocnici pak umírá dalších 5 - 10% nemocných a to především v závislosti na rozsahu infarktu, časnosti příchodu do nemocnice a na způsobu použité léčby. U nemocných přicházejících časně do nemocnice s následným okamžitým provedením katetrizační léčby lze očekávat hospitalizační mortalitu (pravděpodobnost úmrtí v nemocnici) mezi 5 - 10%. Při trombolytické léčbě bude tato pravděpodobnost vyšší a při nepoužití ani jedné z uvedených metod se může blížit až uvedeným 20%. Po proběhlém infarktu myokardu je prognóza pacientů zcela závislá především na velikosti infarktové jizvy, na funkci srdce, na výskytu poruch srdečního rytmu, projevů srdečního selhání a na přítomnosti nedokrevnosti srdeční svaloviny při zátěži či dokonce v klidu. Při uplatnění katetrizační léčby, jak bylo zmíněno výše, lze velmi obecně odhadnout pravděpodobnost jednoročního úmrtí po propuštění z nemocnice ještě minimálně na 4-5%. Kromě všech těchto faktorů, které v podstatě souvisí s velikostí již proběhlého infarktu, jsou přítomna i další potenciální rizika zhoršující další osud nemocných po infarktu.
nahoru


25. O jaká další rizika se jedná?
Na prvním místě se jedná o riziko náhlé srdeční smrti. Ta nejvíce ohrožuje nemocné po infarktu myokardu s velkou poinfarktovou jizvou, výrazně zhoršenou srdeční funkcí a rovněž ty pacienty, u kterých nebylo přes veškeré pokroky v léčbě možné zajistit znovuobnovení dostatečného průtoku krve do všech, ještě dobře pracujících částí srdce.
nahoru


26. Lze toto riziko nějakým způsobem snížit?
Na prvním místě se vždy snažíme o úplnou revaskularizaci - pomocí katetrů a stentů rozšiřujeme všechny uzavřené nebo zúžené tepny a implantujeme do nich koronární stenty. Pokud to nelze provést katetrizačně pak, pak toho docilujeme chirurgickou cestou, jak bude zmíněno později. Dalším opatřením je implantace kardioverteru-defibrilátoru nejrizikovějším nemocným. Tento přístroj velikosti krabičky od sirek se implantuje trvale pod kůži pacienta pod klíční kost. Z něj vycházející elektrody se zavádí přímo do srdce, kde snímají srdeční činnost a v případě život ohrožující poruchy srdečního rytmu vydává tento přístroj malý elektrický výboj, kterým se opět nastolí pravidelná srdeční činnost. V některých případech tento přístroj pomocí elektrického dráždění určitých míst v srdci zvyšuje účinnost srdečního stahu a tím částečně odstraňuje příznaky srdečního selhání (dušnost, únava, otoky). V některých vzácných případech je nutné po infarktu myokardu implantovat pacientovi kardiostimulátor, který vypadá podobně jako kardioverter-defibrilátor, ale svými impulsy především dráždí srdeční oddíly k činnosti ve správné frekvenci a případně i zvyšuje účinnost srdečních stahů.
nahoru


Obr. 5 - Schematické zobrazení implantovaného kardioverteru-defibrilátoru.


27. Jaký režim čeká pacienta po infarktu myokardu po propuštění z nemocnice?
Nemocný si pomalu a dle dohody s rehabilitačním pracovníkem a ošetřujícím lékařem zvyšuje denní dávky zátěže. Při nekomplikovaném průběhu si v prvních dnech a týdnech po infarktu může zvyšovat dávky fyzické aktivity soustavně každý den. Po třech týdnech až po měsíci je (opět při nekomplikovaném průběhu) schopen prakticky stejné zátěže jako před infarktem. V této době by měl být znám již výsledek zátěžového testu (nejčastěji bicyklové ergometrie), po kterém se lze poměrně spolehlivě vyjádřit jak k výkonnosti nemocného, tak i k dávkám zátěže, které jsou vhodné pro jeho běžný fyzický trénink. Toto testování a fyzická rehabilitace po infarktu ovlivňují i návrat pacienta k jeho sexuálnímu životu - obvykle po 2-4 týdnech od infarktu myokardu.
nahoru


28. Jaká jsou základní životosprávná opatření?
Jde především o jednotlivé rizikové faktory aterosklerózy tak, jak byly zmíněny již na počátku této publikace. Vysoká hladina cholesterolu, cukrovka, vysoký krevní tlak, kouření, obezita a stres patří mezi rizika, která jsou nejvýznamnější a přitom je lze výrazně ovlivnit pomocí léků i životosprávy. Dodržování zásad správné životosprávy s téměř absolutním vyloučením živočišných tuků z jídelníčku, snížením hmotnosti, přísným zákazem kouření, maximálním možným snížením stresu a rozumnou pohybovou aktivitou konzultovanou s ošetřujícím lékařem vede prokazatelně k prodloužení a zkvalitnění života po proběhlém infarktu myokardu. Navíc si musíme uvědomit, že asi v polovině případů je akutní infarkt myokardu prvním příznakem probíhající ICHS, tudíž životosprávná opatření by se měla uplatňovat nejen v sekundární prevenci (po vzniku příznaků ICHS), ale již v prevenci primární (před vznikem onemocnění).
nahoru


29. Do jaké míry je třeba omezit pití kávy, alkoholu a kouření cigaret?
Tuto otázku pokládá řada nemocných po prodělaném infarktu myokardu. Je třeba zdůraznit, že z uvedeného výčtu přináší nejvyšší riziko nemocnému po infarktu myokardu kouření a současně platí, že ukončení tohoto zlozvyku přináší ze všech životosprávných opatření nemocnému po infarktu myokardu největší přínos. V tomto ohledu by měli být nemocní i jejich lékaři velmi důslední a je třeba trvat nejen na omezení kouření, ale na jeho úplném zastavení. Jako léčebnou pomůcku lze doporučit nikotinové náplasti i žvýkačky jako možnou cestu k ukončení kouření. Je nesporné, že rodinné zázemí a případné přechodné podání psychofarmak může překlenout důležitou úvodní fázi odvykání. Na druhou stranu nejsou důkazy o tom, že běžné množství jednoho či dvou šálků kávy denně přináší negativní účinky na kardiovaskulární systém. Podobně je tomu i s pitím alkoholu, který v menším množství (150 ml červeného vína) má pravděpodobně pozitivní účinky. Podobně lze doporučit menší množství hořké čokolády nebo pití zeleného čaje. Tato doporučení jsou však podložena velmi slabými důkazy jejich reálné prospěšnosti. Na druhou stranu existují aspoň jakési důkazy o jejich potenciální prospěšnosti, což nelze tvrdit o řadě vitaminů či jiných doplňků stravy doporučovaných výhradně jejich výrobci.
nahoru


30. Do jaké míry bude omezena sexuální aktivita nemocného s ICHS?
Odpověď na tuto otázku je nesmírně individuální a závisí výrazně na věku nemocného, jeho životním stylu, návycích a především na rozsahu aterosklerózy všech tepen včetně věnčitých a jejich důsledků. Obecně lze konstatovat, že rizika erektilní dysfunkce (neschopnosti dosáhnout či udržet uspokojivou erekci),jsou v podstatě identická s rizikovými faktory aterosklerózy, a proto se oba tyto stavy často vzájemně kombinují. Na druhou stranu erektilní dysfunkcí trpí zřejmě až polovina mužů ve věku 45-65 let. Většina takto postižených o těchto potížích své okolí ani lékaře obvykle neinformuje. Léky, které podporují erekci u mužů (např. sildenafil - Viagra, tadalafil - Cialis, vardenafil - Levitra) jsou velmi účinné, avšak v kombinaci s některými léky podávanými při onemocněních srdce nebo krevního oběhu (především nitráty a alfa blokátory) mohou způsobovat výrazné snížení krevního tlaku. Ačkoliv v literatuře existují jednotlivá sdělení o takto vzniklých stavech s nízkým krevním tlakem, celkově toto riziko není velké a to především pokud se vyhneme kombinaci s nitráty. Určité zvýšené riziko komplikací mohou mít nemocní s projevy srdečního selhání a také se sníženou funkcí ledvin. U nemocných s příznaky ICHS je v této souvislosti vhodné provedení zátěžového testu. Pokud je pacient schopen zvládnout aspoň střední zátěž, pak jsou pro něj sexuální aktivity pravděpodobně bezpečné. V potaz musíme vzít i fakt, že pohlavní styk je zpravidla fyzicky náročnější pro muže a to zvláště, je-li potencován některým z léků podporujících erekci. V případě proběhlého infarktu myokardu se obvykle doporučuje vyčkat se započetím sexuálních aktivit přinejmenším 2-4 týdny. Neexistují důkazy, že by sexuální aktivity za výše uvedených předpokladů zvyšovaly riziko vzniku infarktu myokardu nebo náhlé smrti.
nahoru


31. Jaká je ideální hmotnost u nemocného po infarktu?
Ideální hmotnost neexistuje, avšak s vědomím určité přibližnosti lze konstatovat, že po infarktu by se hodnota BMI měla dostat pod hodnotu 25-30 kg/m2 (připomeňme ještě jednou výpočet - body mass index = hmotnost v kg /výška postavy2 v metrech - např. váha 70 kg/výška2 1,7 m = 24kg/m2). Tuk v břišní dutině je metabolicky velmi aktivní orgán s řadou škodlivých účinků. Proto především abdominální ("břišní typ") obezity je velmi nežádoucí. Jednoduché změření obvodu pasu podá v tomto směru dostatečnou informaci. Hodnoty u mužů by neměly přesahovat 94 cm a u žen 80 cm.
nahoru


32. Je po infarktu myokardu vhodné sportovat?
Tato otázka vyžaduje zcela individuální přístup. Pro většinu nemocných jednoznačně platí, že kontrolovaná fyzická aktivita je prospěšná i po infarktu myokardu a to dokonce i v případě těžší poruchy srdeční funkce. Optimálním řešením je pohybová rehabilitace za kontroly lékaře, jak se i u nás na některých místech provádí. Základem k doporučení je však především znalost zátěžové kapacity pacienta a provedení podrobného zátěžového testu dříve, než se do postupného tréninku pustí. Pokud pacient vykonává trénink sám, pak by neměl přesahovat hodnotu 60-70% své maximální tepové frekvence. Tu lze odhadnout na základě výpočtu 220 minus věk. Pro 70letého pacienta je tedy maximální tepovou frekvencí hodnota 150/min a doporučenou tréninkovou hodnotou pak 90-105/min. Jako přijatelné způsoby fyzické aktivity se jeví rychlá chůze ("nordic walking"), pomalý běh, jízda na kole, aerobic, tenis, golf či plavání. Je pravděpodobné, že se započetím fyzického tréninku dojde i ke snížení hmotnosti. Pacienty může povzbudit, že v případě zvýšení fyzické aktivity se příznivé metabolické účinky tréninku dostavují již dříve než dochází ke snížení celkové hmotnosti.
nahoru


33. Jaké léky musí nemocný užívat po infarktu myokardu?
U určitých léků prokázaly velké studie, které zahrnovaly tisíce nemocných, že jejich užívání prodlužuje a zkvalitňuje život nemocného po infarktu myokardu a snižuje pravděpodobnost vzniku další srdeční příhody . Jedná se především o acetylsalicylovou kyselinu, která snižuje pravděpodobnost vzniku další ischemické příhody. Ve většině případů je léčba ovlivňující funkci krevních destiček, a tudíž i krevní srážlivost, doplněna o clopidogrel (Plavix). Rovněž další léky ze skupiny betablokátorů a ACE inhibitorů, které (s vědomím velkého zjednodušení) ovlivňují především činnost srdce jako pumpy a u skupiny statinů, které výrazně snižují hladinu cholesterolu v krvi, se většinou považují za nezbytné. Tyto léky doplňuje většinou i nitroglycerin, který slouží jako lék první pomoci při vzniku bolesti na hrudi. V takovém případě může přinést okamžitou úlevu a v některých případech i jeho (ne)účinnost vede lékaře ke stanovení správné diagnózy u pacienta s bolestí na hrudi. Kromě "prognostického" efektu léků je žádoucí dosáhnout hodnoty krevního tlaku pod 130/80 mmHg, hodnoty celkového cholesterolu pod 4 mmol/l a hodnoty LDL cholesterol pod 2 mmol/l, což kromě pravidelného užívání léků může znamenat nutnost menšího přívodu soli, změny stravovacích návyků a snížení hmotnosti. Z uvedeného tedy vyplývá, že pacient, který prodělal infarkt myokardu, bude pravděpodobně dlouhodobě užívat několik různých léků každý den a budou na něj kladeny požadavky na změnu životosprávy.
nahoru


34. Existují nějaké jiné léky nebo vitamíny, které zlepšují stav nemocného či jeho prognózu po infarktu myokardu?
Po proběhlém infarktu myokardu se lékaři snaží "ušít" každému pacientovi kombinaci léků "přímo na míru". V těchto lékových kombinacích se budou vyskytovat i preparáty z některých lékových skupin, které nebyly výše uvedeny. Užívání většího množství léků (více než pět různých druhů léků) však obvykle již není racionální a mělo by se znovu zvažovat, zda je nutné. V minulosti byla provedena celá řada studií s cílem prokázat pozitivní vliv vitamínů na pacienty s ICHS. Bohužel se neprokázalo, že by přidávání jakýchkoliv vitamínů k běžné, pestré stravě, mělo na tyto pacienty pozitivní účinek z hlediska dalšího rozvoje či prognózy ICHS.
nahoru


35. V jakém případě čeká nemocného po infarktu myokardu operace srdce?
Pokud vyšetření provedená po infarktu myokardu (který nebyl léčen katetrizačně) prokáží velký rozsah infarktového ložiska nebo ischemii myokardu při zátěži, pak je indikováno koronarografické vyšetření. Podstatou tohoto vyšetření je zobrazení věnčitých tepen tak, jak to bylo popsáno při katetrizační léčbě infarktu. Jsou-li prokázána významná zúžení či uzávěry věnčitých tepen, pak se tým kardiologů a kardiochirurgů po poradě s pacientem rozhoduje o nejlepším způsobu další léčby. Tou může být: - provedení koronární angioplastiky, tedy výše popsané katetrizační léčby s roztažením postiženého úseku věnčité tepny. - provedení jedno- či spíše vícenásobného aortokoronárního bypassu (čti bajpasu), tedy velmi složité kardiochirurgické operace s přemostěním zúžených či uzavřených úseků věnčitých tepen pomocí bypassu. Bypassem (přemostěním) se rozumí použití tepny či části žíly odebrané z dolní končetiny, která se při operaci na jedné straně našije na aortu a na druhé straně na věnčitou tepnu. Tímto způsobem se k srdečnímu svalu může dostávat více krve. Ve vzácných případech se nemocným provádí jiné kardiochirurgické operace včetně možnosti srdeční transplantace. - další léčba pomocí léků.
nahoru


36. Jaká jsou rizika katetrizační a chirurgické léčby?
Rizika těchto způsobů léčby jsou zcela individuální a jsou odhadnutelná vždy pro daného pacienta. Přesto lze obecně říci, že u průměrně rizikových pacientů se riziko život ohrožujících či smrtelných komplikací u koronární angioplastiky pohybuje mezi 0,5 - 1,5% a u kardiochirurgické operace mezi 2 - 5%. Koronární angioplastika je obvykle spojena s dvou- až třídenní hospitalizací, kardiochirurgická operace obvykle s pobytem v nemocnici v délce trvání jednoho až dvou týdnů. Po koronární angioplastice se může nemocný vrátit k běžným denním aktivitám včetně zaměstnání do dvou dnů, po srdeční operaci tomu není dříve něž za měsíc.
nahoru


37. Je koronární angioplastika a operace srdce dostupná všem pacientům?
Od počátku 90. let se prudce zvýšil počet katetrizačních vyšetření v ČR a současně se zvyšoval i počet provedených koronárních angioplastik a srdečních operací. Za posledních 15 let se zvýšil v ČR počet katetrizačních intervencí více než 20násobně. S tím, jak se zvyšoval a zvyšuje každoročně počet katetrizací i počet operací, rostou současně i zkušenosti jednotlivých týmů, které tyto výkony provádí. Z toho vyplývají nejen zlepšující se výsledky katetrizací a operativy, ale především léčba stále složitějších případů než tomu bylo ještě před několika lety. V současné době je pokrytí území ČR centry zajišťujícími 24 hodinový katetrizační provoz úplné. Tudíž pro každého nemocného, který přijde do jakéhokoliv zdravotnického zařízení včas, je(díky zajištěnému systému transportu, včetně převozu vrtulníkem) dostupná katetrizační léčba infarktu myokardu.
nahoru


38. Jak dlouho "vydrží" bypassy a jak dlouho stenty?
Problémem operačního řešení je dlouhodobá průchodnost štěpů (bypassů). Prakticky ve všech případech se jako jeden z bypassů použije tepna zásobující jinak hrudní stěnu. Její konec se nejčastěji našívá na obvykle nejvýznamnější větev levé věnčité tepny. Na většině chirurgických pracovišť se jako další štěpy používají žíly, které se odeberou z dolních končetin. Tyto žilní bypassy však mají horší dlouhodobou průchodnost. Tepenný štěp, jak byl uveden, je dobře funkční ve více 90% případů i deset let po operaci. Žilní štěpy jsou deset let po operaci téměř v polovině případů uzavřené a z otevřených žilních bypassů jich má polovina významné zúžení. Problémem katetrizační léčby je zpětné zužování věnčité tepny v místě provedené intervence. Výskyt tohoto zpětného zužování se pohybuje kolem 20-30% do šesti měsíců od implantace. Pokud se tepna v místě intervence nezúží do půl roku, pak pravděpodobnost pozdějšího zužování je velmi nízká. I v případě opakovaného zužování v identickém místě lze katetrizační výkon opakovat. Při implantaci lékových stentů je pravděpodobnost zpětného zúžení tepny v místě intervence méně než 10%.
nahoru


39. Za jak dlouho nastupuje pacient po infarktu myokardu do zaměstnání?
Při nekomplikovaném průběhu se pacient vrací do zaměstnání přibližně po 4 - 6 týdnech od proběhlého infarktu myokardu. Výhodou bývá, pokud pacient ještě před návratem do zaměstnání absolvuje lázeňskou léčbu během níž nejen fyzicky rehabilituje, ale současně se zde i seznámí se základy zdravé životosprávy.
nahoru


40. Jakou kvalitu života může očekávat nemocný po infarktu myokardu?
Infarkt myokardu je pouze jednou z forem ischemické choroby srdeční. Kvalita i možná délka života je tedy odvozena nejen od rozsahu infarktu, jeho průběhu a komplikací, ale i od celkového rozsahu postižení věnčitých tepen aterosklerotickým procesem. V předchozím textu bylo zdůrazněno, že z velké části má každý pacient s ischemickou chorobou srdeční svůj osud ve vlastních rukou. Většina rizik, která způsobují další progresi tohoto onemocnění, je totiž dobře ovlivnitelná životosprávou nebo pomocí léků. Pacient musí brát v úvahu rovněž fakt, že ateroskleróza s nejvyšší pravděpodobností nepostihuje pouze jeho věnčité tepny, ale rovněž i velké tepny zásobující mozek, ledviny, pohlavní orgány nebo dolní končetiny. Pokud pacient neprodělal akutní infarkt myokardu velkého rozsahu, pak u něj lze předpokládat následnou kvalitu života srovnatelnou s jeho vrstevníky. Lze předpokládat návrat do zaměstnání a možnost rekreačního sportování. Tyto následné fyzické aktivity jsou pak přímo závislé na rozsahu poškození ("ucpání") věnčitých tepen. V případě nutnosti lze provést již zmíněnou chirurgickou nebo katetrizační léčbu, které umožní provádění fyzických aktivit bez rozvoje ischemie srdečního svalu.
nahoru


41. Závěrem
Kardiovaskulární onemocnění jsou příčinou asi poloviny úmrtí v ČR. Za většinou z těchto chorob stojí ateroskleróza a ta je zase podmíněna řadou rizikových faktorů, jak o nich bylo pojednáno výše. Z textu je zřejmé, že cosi nám bylo dáno do vínku již při našem narození, avšak z velké části můžeme svůj osud ovlivnit i my sami. Doufám, že i v budoucnu dostanu ještě nějaké pohlednice z Himalájí, jako tomu bylo nakonec v případě pacienta po infarktu myokardu s nutností desítky následných katetrizací a intervencí věnčitých tepen. S pomocí lékařů a dobré životosprávy to lze zvládnout.

 
     
© 2008 M.Sramko, Kardiologické oddělení, Kardiovaskulární centrum FN v Motole